REPORTAJE: LIBROS - ANÁLISIS
Descubriendo al rey del terror
Por Albert J. JOVELL
¿Por qué un libro sobre el cáncer logra la
unanimidad del público y la crítica y obtiene el Premio Pulitzer? Siddhartha
Mukherjee traza una biografía de la enfermedad y novela su historia
Es la biografía del cáncer", afirma
el oncólogo Siddhartha Mukherjee en su libro. Dado que las biografías se
aplican más a las personas que a las enfermedades, El emperador de todos
los males es una investigación periodística exhaustiva y muy documentada
sobre las políticas del cáncer. En este Premio Pulitzer de ensayo del año 2011
se sigue una tradición de profesionales de la medicina que se implican en la
descripción periodística de fenómenos sociales, como los profesores de la Universidad
de Harvard Atul Gawande y Jerome Groopman, cuyos escritos en la
revista The New Yorker sobre los problemas de la sanidad
estadounidense o sobre cómo toman decisiones los médicos, respectivamente, han
tenido una importante influencia en los círculos académicos y políticos
norteamericanos. Siguiendo este modelo a medio camino entre la investigación y
la historia novelada, salpicado de múltiples citas de investigadores,
escritores y periodistas, el doctor Mukherjee realiza una descripción del contexto
político y social que rodea el cáncer desde Galeno y el antiguo Egipto hasta la
reciente caracterización del genoma del cáncer con especial énfasis en los
hechos ocurridos en los últimos cincuenta años. El resumen de estos años viene
determinado por las falsas promesas de las décadas de los sesenta y setenta, en
las que todos los investigadores parecían tener una solución para curar el
cáncer, a los problemas de los ochenta, cuando fracasan algunos abordajes
terapéuticos, y el realismo de los noventa, en que empieza a contemplarse el
cáncer como una enfermedad muy heterogénea. El siglo XXI aparece en el libro
como el siglo de la biología celular y molecular y el de la introducción de
terapias individualizadas. Los éxitos y los fracasos en la lucha contra el
cáncer, al que el autor denomina como el emperador de todas las enfermedades o
el rey del terror, nutren el relato contenido en este libro.
Este recorrido histórico de los héroes,
villanos, dogmas y retos del cáncer permite identificar los momentos clave en
torno al abordaje terapéutico de la enfermedad con un especial énfasis en los
investigadores y los médicos. A ello se une una descripción muy entendible de
la biología celular y molecular del cáncer y una muy breve descripción de
pacientes activistas. Para ello utiliza documentación de procedencia muy
diversa que incluye entrevistas con un largo superviviente en Maine y un
intento fallido de contactar con el mayor defraudador de la historia de la
oncología, el sudafricano Werner Bezwoda, que no dudó en inventarse resultados
clínicos para justificar el tratamiento con quimioterapia intensiva y
trasplante de médula ósea en los tumores sólidos, especialmente cáncer de mama
avanzado, lo que resultó ser ineficaz y muy arriesgado cuando se comparó con el
tratamiento estándar.
Esta historia del cáncer está narrada en
un tono detectivesco en el que poco a poco van adquiriendo protagonismo de
forma cronológica diferentes actores, que bien sea por sus egos inflamados, por
su tenacidad o por su personalidad competitiva van dejando su huella en la
historia del cáncer. Entre estos destaca Sidney Farber, al que se define como
"quimioterapéutico" por su tesón por demostrar que el cáncer podría
ser tratado con fármacos. Farber también se convierte en el primer activista en
luchar porque el cáncer sea prioridad en la agenda de los políticos. Para ello
se une a la filántropa neoyorquina Mary Lasker y ambos ejercen poderosas
acciones de lobby en el Senado estadounidense, implicando
inicialmente al senador Edward Kennedy y luego al presidente Nixon. La idea del
dúo Farber y Lasker es que la lucha contra el cáncer debe venderse como un
detergente en el contexto de una campaña de marketing, implicando a
los medios de comunicación y a los políticos. La trayectoria en los medios de
comunicación no es fácil. En 1937 la revista Fortune publica una
portada denominando al cáncer "la gran oscuridad"; en 1950 The
New York Times informa a una lectora de que no le puede publicar una carta
sobre el cáncer y será Lasker quien conseguirá en el año 1969 publicar un
anuncio de sensibilización en ese diario. El reconocimiento de la enfermedad se
apagaba con fuerza por la génesis de un estigma social que aún persiste en
nuestros días. A pesar de que este libro no aborda el tema, los estudios realizados
en España por la Universidad de los Pacientes ponen de manifiesto la
discriminación laboral, el desamparo psicológico y el estigma social que sufren
los pacientes y sus familias. La lucha contra la estigmatización la inició
Farber cuando creó el aún vigente Jimmy Fund, donde la figura de un niño
anónimo de 12 años sirvió para aunar a deportistas y la causa del cáncer para
atraer dinero para investigación. Mientras tanto, Lasker hacía actividad
filantrópica en los círculos políticos de Nueva York y Washington, lo que
produjo que un senador llamado Neely promoviera una gratificación económica a
quien "arrestara al cáncer".
El doctor Mukherjee utiliza de forma
cronológica el cáncer de mama como ejemplo de la evolución que ha tenido la
investigación en cáncer. Esta visión permite ver la controversia generada en
torno a la adecuación de la mamografía como técnica de diagnóstico precoz en
mujeres sanas, donde hoy por hoy aún existe una gran controversia en torno a la
relación riesgo-beneficio en el grupo de edad de mujeres entre 40 y 49 años.
Esta controversia viene generada por la dificultad de realizar estudios
poblacionales a gran escala, los problemas de diseño atribuibles a esos
estudios y el diferente comportamiento del tumor en función de la edad y las
características hormonales de la mujer. El tratamiento del tumor de mama fue
una práctica controvertida durante años. Destaca el empeño del cirujano William
Halsted, que propuso una práctica que se mantuvo casi 100 años, denominada
mastectomía radical, que suponía la extirpación de toda la glándula mamaria y
los ganglios y tejidos musculares adyacentes. Esta práctica producía efectos
secundarios importantes, entre ellos, el temido linfedema. Con los años la
mastectomía radical fue reemplazada por operaciones más conservadoras
acompañadas de radioterapia o de quimioterapia. El mejor conocimiento del tumor
permitió distinguir un tipo de tumor estrógeno-dependiente que respondía muy
bien a tamoxifeno y en los últimos años la caracterización genética del tumor
permite tratamientos específicos de receptor que bloquean el crecimiento. Este
avance en el cáncer de mama, que afecta en nuestro entorno a una de cada diez
mujeres a lo largo de su vida, ha supuesto una reducción estimada de la
mortalidad del 24% según Mukherjee, la mitad atribuible a la mamografía y la
otra mitad a los avances terapéuticos.
Todos los avances en el cáncer no han
estado exentos de dogmas narrados en este libro. Se atribuye a Hipócrates el
dicho de que "mejor no tratarlo porque los pacientes viven más". Uno
de los dogmas ya superado es el de pensar que todos los cánceres tenían la
misma causa y, por lo tanto, el mismo tratamiento. Ello ha contribuido a
considerar diferentes factores causales: los virus, las hormonas, los
carcinógenos ambientales y las bacterias, entre otros. Si bien algunos de estos
agentes son responsables de tumores específicos la causa más frecuente de la
mayoría de tumores es desconocida. Otro dogma consistía en enfatizar la
importancia de tratar el tumor sin preocuparse de cuál podía ser su causa, lo
que condujo a una separación entre oncólogos y biólogos que vivían
incomunicados. A veces, los dogmas condujeron a grandes errores, como por
ejemplo el considerar que la lucha contra el cáncer debía seguir el mismo
modelo taylorista de recursos y personas que produjo la bomba atómica o la
llegada del primer hombre a la Luna. El presidente Nixon fue el primero que
siguiendo ese modelo generó un gran fracaso. Algunos dogmas tardaron 30 años en
superarse, como el de Georges Papanicolau para convencer a los médicos sobre la
utilidad de la prueba que lleva su nombre y que probó con su esposa. También
resulta intrigante la actuación de las compañías de tabaco que durante 50 años
de connivencia con el poder político fueron aminorando el conocido mensaje de
que el hecho de fumar correlacionaba con gran intensidad con morir de un cáncer
de pulmón. Finalmente, el tratamiento del cáncer sigue planteando múltiples
preguntas sin respuesta: ¿se debe tratar con las nuevas terapias sólo a los pacientes
con enfermedad avanzada?, ¿cuántos fármacos simultáneos se deben administrar en
combinación?, ¿cuántos ciclos de quimioterapia se deben administrar a lo largo
de la enfermedad?
Los mensajes clave de futuro sobre esta
enfermedad que sufrirán en España una de cada cuatro mujeres y uno de cada tres
hombres se resumen en una frase del autor: "La guerra contra el cáncer
estará mejor ganada si redefiniéramos el concepto de victoria". Con ello
quiere decir que quizás se pierda la guerra pero se han ganado y se ganarán
suficientes batallas para curar a algunas personas, mejorar la calidad de vida
de algunas otras y retrasar la muerte de muchas. Al final el principal riesgo
de morir es estar vivo.
-Es la biografía del cáncer", afirma
el oncólogo Siddhartha Mukherjee en su libro. Dado que las biografías se
aplican más a las personas que a las enfermedades, El emperador de todos los
males es una investigación periodística exhaustiva y muy documentada sobre las
políticas del cáncer. En este Premio Pulitzer de ensayo del año 2011 se sigue
una tradición de profesionales de la medicina que se implican en la descripción
periodística de fenómenos sociales, como los profesores de la Universidad de
Harvard Atul Gawande y Jerome Groopman, cuyos escritos en la revista The New
Yorker sobre los problemas de la sanidad estadounidense o sobre cómo toman
decisiones los médicos, respectivamente, han tenido una importante influencia
en los círculos académicos y políticos norteamericanos. Siguiendo este modelo a
medio camino entre la investigación y la historia novelada, salpicado de
múltiples citas de investigadores, escritores y periodistas, el doctor
Mukherjee realiza una descripción del contexto político y social que rodea el
cáncer desde Galeno y el antiguo Egipto hasta la reciente caracterización del
genoma del cáncer con especial énfasis en los hechos ocurridos en los últimos
cincuenta años. El resumen de estos años viene determinado por las falsas
promesas de las décadas de los sesenta y setenta, en las que todos los investigadores
parecían tener una solución para curar el cáncer, a los problemas de los
ochenta, cuando fracasan algunos abordajes terapéuticos, y el realismo de los
noventa, en que empieza a contemplarse el cáncer como una enfermedad muy
heterogénea. El siglo XXI aparece en el libro como el siglo de la biología
celular y molecular y el de la introducción de terapias individualizadas. Los
éxitos y los fracasos en la lucha contra el cáncer, al que el autor denomina
como el emperador de todas las enfermedades o el rey del terror, nutren el
relato contenido en este libro.
Este recorrido histórico de los héroes,
villanos, dogmas y retos del cáncer permite identificar los momentos clave en
torno al abordaje terapéutico de la enfermedad con un especial énfasis en los
investigadores y los médicos. A ello se une una descripción muy entendible de
la biología celular y molecular del cáncer y una muy breve descripción de
pacientes activistas. Para ello utiliza documentación de procedencia muy
diversa que incluye entrevistas con un largo superviviente en Maine y un
intento fallido de contactar con el mayor defraudador de la historia de la
oncología, el sudafricano Werner Bezwoda, que no dudó en inventarse resultados
clínicos para justificar el tratamiento con quimioterapia intensiva y
trasplante de médula ósea en los tumores sólidos, especialmente cáncer de mama
avanzado, lo que resultó ser ineficaz y muy arriesgado cuando se comparó con el
tratamiento estándar.
Esta historia del cáncer está narrada en
un tono detectivesco en el que poco a poco van adquiriendo protagonismo de
forma cronológica diferentes actores, que bien sea por sus egos inflamados, por
su tenacidad o por su personalidad competitiva van dejando su huella en la
historia del cáncer. Entre estos destaca Sidney Farber, al que se define como
"quimioterapéutico" por su tesón por demostrar que el cáncer podría
ser tratado con fármacos. Farber también se convierte en el primer activista en
luchar porque el cáncer sea prioridad en la agenda de los políticos. Para ello
se une a la filántropa neoyorquina Mary Lasker y ambos ejercen poderosas
acciones de lobby en el Senado estadounidense, implicando inicialmente al
senador Edward Kennedy y luego al presidente Nixon. La idea del dúo Farber y
Lasker es que la lucha contra el cáncer debe venderse como un detergente en el
contexto de una campaña de marketing, implicando a los medios de comunicación y
a los políticos. La trayectoria en los medios de comunicación no es fácil. En
1937 la revista Fortune publica una portada denominando al cáncer "la gran
oscuridad"; en 1950 The New York Times informa a una lectora de que no le
puede publicar una carta sobre el cáncer y será Lasker quien conseguirá en el
año 1969 publicar un anuncio de sensibilización en ese diario. El reconocimiento
de la enfermedad se apagaba con fuerza por la génesis de un estigma social que
aún persiste en nuestros días. A pesar de que este libro no aborda el tema, los
estudios realizados en España por la Universidad de los Pacientes ponen de
manifiesto la discriminación laboral, el desamparo psicológico y el estigma
social que sufren los pacientes y sus familias. La lucha contra la
estigmatización la inició Farber cuando creó el aún vigente Jimmy Fund, donde
la figura de un niño anónimo de 12 años sirvió para aunar a deportistas y la
causa del cáncer para atraer dinero para investigación. Mientras tanto, Lasker
hacía actividad filantrópica en los círculos políticos de Nueva York y
Washington, lo que produjo que un senador llamado Neely promoviera una
gratificación económica a quien "arrestara al cáncer".
El doctor Mukherjee utiliza de forma
cronológica el cáncer de mama como ejemplo de la evolución que ha tenido la
investigación en cáncer. Esta visión permite ver la controversia generada en
torno a la adecuación de la mamografía como técnica de diagnóstico precoz en
mujeres sanas, donde hoy por hoy aún existe una gran controversia en torno a la
relación riesgo-beneficio en el grupo de edad de mujeres entre 40 y 49 años.
Esta controversia viene generada por la dificultad de realizar estudios
poblacionales a gran escala, los problemas de diseño atribuibles a esos
estudios y el diferente comportamiento del tumor en función de la edad y las
características hormonales de la mujer. El tratamiento del tumor de mama fue una
práctica controvertida durante años. Destaca el empeño del cirujano William
Halsted, que propuso una práctica que se mantuvo casi 100 años, denominada
mastectomía radical, que suponía la extirpación de toda la glándula mamaria y
los ganglios y tejidos musculares adyacentes. Esta práctica producía efectos
secundarios importantes, entre ellos, el temido linfedema. Con los años la
mastectomía radical fue reemplazada por operaciones más conservadoras
acompañadas de radioterapia o de quimioterapia. El mejor conocimiento del tumor
permitió distinguir un tipo de tumor estrógeno-dependiente que respondía muy
bien a tamoxifeno y en los últimos años la caracterización genética del tumor
permite tratamientos específicos de receptor que bloquean el crecimiento. Este avance
en el cáncer de mama, que afecta en nuestro entorno a una de cada diez mujeres
a lo largo de su vida, ha supuesto una reducción estimada de la mortalidad del
24% según Mukherjee, la mitad atribuible a la mamografía y la otra mitad a los
avances terapéuticos.
Todos los avances en el cáncer no han
estado exentos de dogmas narrados en este libro. Se atribuye a Hipócrates el
dicho de que "mejor no tratarlo porque los pacientes viven más". Uno
de los dogmas ya superado es el de pensar que todos los cánceres tenían la
misma causa y, por lo tanto, el mismo tratamiento. Ello ha contribuido a
considerar diferentes factores causales: los virus, las hormonas, los
carcinógenos ambientales y las bacterias, entre otros. Si bien algunos de estos
agentes son responsables de tumores específicos la causa más frecuente de la
mayoría de tumores es desconocida. Otro dogma consistía en enfatizar la
importancia de tratar el tumor sin preocuparse de cuál podía ser su causa, lo
que condujo a una separación entre oncólogos y biólogos que vivían
incomunicados. A veces, los dogmas condujeron a grandes errores, como por
ejemplo el considerar que la lucha contra el cáncer debía seguir el mismo
modelo taylorista de recursos y personas que produjo la bomba atómica o la
llegada del primer hombre a la Luna. El presidente Nixon fue el primero que
siguiendo ese modelo generó un gran fracaso. Algunos dogmas tardaron 30 años en
superarse, como el de Georges Papanicolau para convencer a los médicos sobre la
utilidad de la prueba que lleva su nombre y que probó con su esposa. También
resulta intrigante la actuación de las compañías de tabaco que durante 50 años
de connivencia con el poder político fueron aminorando el conocido mensaje de
que el hecho de fumar correlacionaba con gran intensidad con morir de un cáncer
de pulmón. Finalmente, el tratamiento del cáncer sigue planteando múltiples
preguntas sin respuesta: ¿se debe tratar con las nuevas terapias sólo a los
pacientes con enfermedad avanzada?, ¿cuántos fármacos simultáneos se deben
administrar en combinación?, ¿cuántos ciclos de quimioterapia se deben
administrar a lo largo de la enfermedad?
Los mensajes clave de futuro sobre esta
enfermedad que sufrirán en España una de cada cuatro mujeres y uno de cada tres
hombres se resumen en una frase del autor: "La guerra contra el cáncer
estará mejor ganada si redefiniéramos el concepto de victoria". Con ello
quiere decir que quizás se pierda la guerra pero se han ganado y se ganarán
suficientes batallas para curar a algunas personas, mejorar la calidad de vida
de algunas otras y retrasar la muerte de muchas. Al final el principal riesgo
de morir es estar vivo.
El emperador de todos los males. Una
biografía del cáncer. Siddhartha Mukherjee. Traducción de Horacio Pons.
Taurus. Madrid, 2011. 640 páginas. 23 euros. Albert J.
Jovell, médico, sociólogo y paciente de cáncer, es autor del
libro Cáncer. Biografía de una supervivencia. Planeta. Barcelona,
2008. 250 páginas. 19,50 euros.
***
La guerra contra la célula maligna
A. J. JOVELL
La escritora estadounidense Susan Sontag,
en su ensayo La enfermedad y sus metáforas, publicado en el año 1978,
recogió las diferentes percepciones cognitivas y emocionales que produce la
enfermedad, como la de calificar los tratamientos como armas de combate.
La historia del cáncer se presta a la
utilización del lenguaje bélico más variado, sea de guerra, lucha, conquista,
destrucción o radiación. Todo el armamento disponible tiene un único enemigo:
la célula maligna. El doctor Mukherjee parafrasea para explicarlo la primera
línea de Ana Karenina, de Tolstói: "Todas las células normales son
normalmente idénticas, cada célula maligna es infelizmente maligna a su
manera". Esta malignidad presenta, dentro de su singularidad, unas
características comunes que están descritas en el libro y que fueron formuladas
en un artículo del año 2000 tituladoLas señas de identidad del cáncer por
Hanahan y Weinberg. Estos atributos identitarios son: 1. Activación
del crecimiento celular mediante oncogenes. 2. Inactivación de los
genes supresores del crecimiento. 3. Supresión e inactivación de la
autodestrucción celular programada. 4. Activación de múltiples
cascadas de genes que inducen una mayor multiplicación
celular. 5. Creación de vasos sanguíneos o angiogénesis que permiten
captar oxígeno celular y expandirse. 6. Capacidad de invadir los
tejidos adyacentes o migrar a órganos distantes. Este último fenómeno de
invasión se conoce como metástasis.
La célula maligna se comporta como una
cédula de guerrilleros perfectamente entrenada para ir conquistando territorios
y adaptando su comportamiento al de la célula normal, lo que dificulta el
abordaje terapéutico del tumor. Entender este comportamiento tan perfectamente
maligno y tan específico de tipo de tumor ha costado muchos años y está permitiendo
el desarrollo de terapias individualizadas que logran bloquear receptores
específicos asociados al crecimiento celular. Son las denominadas terapias
personalizadas, entre las que se incluyen los anticuerpos monoclonales. También
se están desarrollando terapias que bloquean el proceso de angiogénesis con el
propósito de contener su crecimiento. Estas nuevas aproximaciones terapéuticas
son posibles gracias a un mayor conocimiento de la biología celular y molecular
de los tumores. La traslación de estos conocimientos a los pacientes ha
supuesto un cambio de paradigma en la visión y en el tratamiento de
determinados tipos de cáncer. Así, la contención del crecimiento tumoral
convierte a algunos tumores incurables en crónicos produciendo largas
supervivencias en pacientes que se solían morir antes. Además, la
heterogeneidad celular se traslada cada vez más al comportamiento clínico del
tumor, de forma que ya hemos pasado en unas décadas de considerar el cáncer de
mama como una única entidad a poder hablar de tantos cánceres de mama como
personas sufren la enfermedad. A esta complejidad biológica se une la capacidad
de adaptación de la célula maligna al tratamiento hasta generar resistencias al
mismo y promover un nuevo crecimiento celular anormal. Este juego del gato y el
ratón entre terapia y célula ha sido denominado como darwinismo biológico por
algunos oncólogos, como el doctor Germà del ICO. Este proceso biológico nos
permite asegurar que cada vez que sabemos más de un enemigo llamado cáncer
somos conscientes de lo mucho que aún nos queda por conocer para poder ganar la
guerra. Cómo decía Susan Sontag: "Este enemigo nunca llama a la puerta
antes de entrar".
Articulo : http://www.elpais.com 08/10/2011
